Bulletin d'inscription de l'Amicale des Minicipaux

Lundi 2 mars 2009

FICHE D'INSCRIPTION 2009
Cher(e) Collègue,

Comme chaque année, nous te proposons de t'inscrire à notre amicale.
Afin de mettre à jour notre fichier, nous te demandons de bien vouloir remplir cette fiche et la remettre à un membre du comité avant le 2 mars 2009.
La cotisation est fixée à 12 euros.
Nous vous rappelons qu'il est toujours possible de régler la cotisation en deux versements.
Votre cotisation ne sera effective qie lors du retour de votre fiche accompagné de votre règlement.

SERVICE : .......................................................................
NOM : ................................................................................
PRENOM : ........................................................................
ADRESSE : ......................................................................
CP : ...................... VILLE : .........................................
TEL : ............................... PORTABLE :..........................
ADRESSE EMAIL : ........................................................
NBRE D'ENFANTS (vivant sous votre toit) : ................
Nom et Prénom du conjoint : ..........................................
LES ENFANTS :
NOM PRENOM : ........................................................... DATE DE NAISSANCE : ...................
NOM PRENOM : ............................................................DATE DE NAISSANCE : ...................
NOM PRENOM : ........................................................... DATE DE NAISSANCE : ...................
NOM PRENOM : ............................................................DATE DE NAISSANCE : ...................
NOM PRENOM : ........................................................... DATE DE NAISSANCE : ...................
NOM PRENOM : ............................................................DATE DE NAISSANCE : ...................

Par Force ouvrière
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